Patientenvereinbarung

Honorarvereinbarung für Privatversicherte

Zwischen Frau / Herrn...........................................

gesetzl. Vertreter .................................................


Für den Patienten..........................................................und der mobilen Ergotherapie Hamburg


wird folgender Behandlungsvertrag mit Wirkung zum ................................... vereinbart.

Da es in der Vergangenheit leider häufiger zu Rechtsstreitigkeiten zwischen
Privatpatienten und einzelnen Versicherungsgesellschaften wegen unvollständiger
Kostenübernahmen gekommen ist, bitte ich Sie höflichst nachfolgende Zeilen zu beachten.
Ich möchte Sie noch einmal darauf hinweisen, dass Ihre Versicherung gegebenenfalls meine
Honorarsätze nicht in vollem Umfang erstattet. In diesem Fall geht der Differenzbetrag zu Ihren
Lasten. Vergewissern Sie sich bitte vor Behandlungsbeginn bezüglich der Kostenübernahme durch
Ihre Versicherung. Die Rechnungsstellung für bereits erbrachte ergotherapeutische Leistungen
erfolgt spätestens nach der 10. Behandlung. Als Zahlungsziel wird 10 Tage nach Rechnungserhalt
vereinbart; Nach dieser Frist tritt automatisch Verzug ein. Nicht rechtzeitig abgesagte Termine (24
Stunden vorher), oder nicht wahr genommene Termine, werden nach den vereinbarten Sätzen
berechnet und erscheinen als gesonderte Rechnung, da sie nicht zu Lasten der privaten
Versicherung abgerechnet werden dürfen.

Dieser Vertrag ist beidseitig jederzeit kündbar. Bei Kündigung wird das ausstehende Honorar sofort
fällig.

Rückfragen beantworte ich Ihnen gern, z.B. unter 040/ 41 11 93 40

Honorare für ergotherapeutische Behandlungen

Honorare für ergotherapeutische Behandlungen (Stand 01.03.2019)

______________________________________________________
Datum und Unterschrift des Patienten, oder gesetzlichen Vertreters
•
Ich habe die Regelung mit den nicht rechtzeitig abgesagten Terminen verstanden und
erkläre mich ausdrücklich damit einverstanden. .

zurück zu Preise